Druk - Uzgodnienie dokumentacji - ważny od dnia 01.05.2015 r.

..................................................... Gryfice, dnia ...........................

.....................................................

.....................................................

.....................................................

Imię i nazwisko właściciela i adres

(nazwa firmy i adres)

.......................................................

nr telefonu

Zakład Usług Komunalnych

w Gryficach

ul. Zielona 5

72-300 GRYFICE

W N I O S E K

o uzgodnienie projektu budowlanego : sieci , przyłączy wodociągowych-kanalizacyjnych

dla obiektu ...................................................................................................................................

(wpisać charakter zabudowy, rodzaj obiektu )

zlokalizowanego przy ul. ........................................................................ nr ...........................................

działka geodezyjna nr .......................

Nazwa firmy projektowej (adres nr telefonu) ............................................................................

.....................................................................................................................................................

..............................................................

czytelny podpis wnioskodawcy

( pełnomocnika)

Załączniki:

..............................................................................................................................................................