Druk - Zgłoszenie odbioru technicznego - ważny od dnia 01.05.2015 r.

............................................... Gryfice, dnia .....................................

...............................................

..............................................

tel. ........................................

(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy

dokładny adres)

Zakład Usług Komunalnych

w Gryficach

ul. Zielona 5

72-300 GRYFICE

Z G Ł O S Z E N I E

odbioru technicznego sieci lub przyłącza częściowego*, końcowego*

wodociągowego*, kanalizacyjnego*, deszczowego*

1. Adres wykonanej sieci lub przyłącza ......................................................................................

2. Nr warunków technicznych z dnia .......................................................................................

3. Proponowany termin odbioru przez Wykonawcę ..................................................................

4. Inne warunki odbioru (zamknięcie sieci eksploatowanej) ......................................................

5. Wykaz posiadanych dokumentów stwierdzających prawidłowość wykonanych robót:

• kopia pozwolenia na budowę*

- zawiadomienie o rozpoczęciu robót budowlanych ( prawomocne)*

• - kopia zgłoszenia robót budowlanych ,rozbiórkowych* nie wymagających pozwolenia

na budowę*

• oświadczenie o wykonaniu robót budowlanych nie wymagających pozwolenia na

budowę realizowanych na podstawie art. 29a Prawa budowlanego*

- pozwolenie na zajęcie pasa drogowego

* niepotrzebne skreślić

..............................................................

( podpis wnioskodawcy)